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重症脑膨出并发症患者让多家名医院束手无策,

 康复病例     2019-12-23 15:44

患者由于车祸致脑部重伤,遂入住山东聊城某三级医院,在经过手术治疗后出现了脑膨出和颅内感染等症状,当地医院和济南某三级医院均无力救治,转院至北京三甲医院后亦不能解决,后患者被推荐寻找李小勇主任救治。经过漫长曲折的治疗后,患者从意识昏迷到再次复查时基本生活能够自理,让人们又一次见证了医学的奇迹!
 
患者男性,55岁,河北省邢台市临西县人。患者于2013年9月17日凌晨,因车祸致头部外伤、昏迷。急诊于山东省聊城市某三级综合医院就诊,头CT检查发现:双额及右颞叶多发脑挫裂伤;右侧脑室受压、中线左移(图1)。然后,当天进行了右侧额颞叶脑挫裂伤血肿清除并去骨瓣减压术(图2)。
 

图1:2013年9月17日术前CT:双额脑挫伤,右侧脑室受压、中线左移
 

图2:2013年9月17日脑CT:开颅术后
 
术后第3天,手术切口出现渗液红肿,经腰椎穿刺检查后得知,提示脑脊液压力升高明显。2013年9月25日即开颅术后第8天,行头CT检查显示开始出现“脑膨出”(图3)。并且头部切口感染仍进行性恶化,且体温升高至39℃以上,还出现颈部僵硬和意识障碍逐渐加重等表现。
 

图3:2013年9月25日脑CT:出现脑膨出
 
在脑CT检查后的当天,患者转至济南市某著名三甲医院继续住院治疗。但效果不佳并且手术切口从部分发展至全部的裂开;且切口边缘有脓苔形成;部分脑组织暴露在外。于2013年9月29日即开颅术后第12天,再次转诊至北京某著名三甲医院。入院当日脑CT检查显示:脑膨出及脑肿胀均又加重。
 
该医院自感无法解决,于是便推荐到李小勇脑脊液中心就诊。于2013年10月01日即开颅术后第14天,转院住入李小勇脑脊液中心。
 
一、 在李小勇脑脊液中心住院的治疗经过和结果:
 
(一)头皮瓣切口裂开脑膨出并发症的治疗阶段:
患者在李小勇脑脊液中心住院时的表现:意识模糊,躁动,右侧额颞顶减压窗张力很高;手术切口感染并敞开,长约14cm,深达颅内,可见部分脑组织暴露,切口边缘可见脓苔,切口周围头皮苍白;左顶部见直径约2.5cm头皮缺损,深达颅骨,周围也可见脓胎(图4)。当天脑CT检查显示:右侧开颅区脑组织疝出(片子遗失)。
 

图4:2013年10月1日(切口敞开,脑组织暴露,切口缘有脓苔)
 
李主任立即为患者进行急诊行左侧脑室引流及切口清创和转移皮瓣缝合的手术。在术后当日并进行了脑CT的复查,显示脑室引流术后的改变(图5)。
 

图5:2013年10月1日脑CT:脑室引流术后表现
 
之后在入院术后第4天(伤后第18天),复查头CT显示脑肿胀及脑膨出均减轻。于2013年10月7日即入院术后第6天(伤后第20天),再次复查头CT显示脑肿胀及脑膜脑膨出继续减轻。并在当天,给予右颞部原伤口的二次缝合术,达到了彻底封闭脑外露的结果。
 
此后于2013年10月13日即入院手术后第12天(伤后第26天),再次复查头CT显示脑肿胀及脑膨出进一步减轻(图6)。
 

 图6:2013-10-13脑CT示脑膨出减轻
 
于2013年10月27即入院术后第26天(伤后第40天),患者意识从模糊转清;但间断叙述头痛,但夜间仍有躁动不安的表现;当晚复查头颅CT示脑膨出、脑肿胀又进一步改善。
 
在2013年10月29日即入院术后第28天(伤后第42天),行脑CT增强扫描,发现右侧大脑半球多发脑脓肿)。遂给予继续抗感染治疗。
 
在2013年11月19日即抗感染21天后即入院术后第49天(伤后第65天),再次复查头CT,见右侧大脑半球多发脑脓肿及脑膨出均得以改善(图7)。之后,仍继续给予抗感染治疗。
 

图7:2013年11月19日脑CT示右脑多发脑脓肿及脑膨出均减轻
 
(二)、颅脑术后脑积水的治疗阶段:
在2013年11月21日即抗感染23天后即入院术后第51天(伤后第67天),给予试夹闭引流管观察骨窗情况。但在夹毕引流管次日,患者再次出现右侧骨窗膨隆即嗜睡症状,复查脑CT见有脑室系统显著扩张表现(图8)。遂再次给予脑脊液引流的处理。
 

图8:2013年11月22日脑CT示脑室再度扩张(夹闭脑脊液引流1天后)
 
在2013年12月17日即继续脑脊液引流25天后即入院术后第77天(伤后第93天),患者接受了最终的脑室腹腔分流术(图9)。
 

图9:2013年12月18日脑室腹腔分流术后次日表现
 
术后,患者恢复良好但仍间断头痛发作。在2013年12月25日即脑脊液分流术后第8天(伤后第101天),复查脑CT示脑积水控制满意。在2014年1月2日即分流术后第16天(伤后第109天),患者出院。但此时,仍有头痛、头晕不适及左侧肢体活动欠灵活的症状(图10)。
 

图10:2014年1月2日出院(可自行站立和行走)
 
二、 第二次在李小勇脑脊液中心住院的治疗经过和结果:
(脑积水分流术后头皮瓣内沉并发症的治疗阶段:)
出院休养2周后,患者开始出现了智力及肢体活动均渐进性迟缓的表现。在在家继续观察半个月之后,于2014年2月19日,患者再次前来住院治疗。此时,患者已完全不能独自站立了,并且还出现了精神差和嗜睡的表现。入院当日脑CT检查(图11)。
 

图11:2014年2月19日脑CT:有脑内陷的表现
 
在2014年2月25日即第二次住院第6天时(伤后第163天),患者接受了颅骨缺损的修补术(钛网材料)。
 
在颅骨修补术后第二天,患者即有所改善:僵硬的左侧肢体活动较术前灵活。于2014年3月3日即颅骨修补术后第6天(伤后第169天),复查脑CT:硬膜外积血有所吸收,脑皮质受压开始减轻(图12)。并在此次复查脑CT后拔除术区硬膜外引流管。
 

图12:2014年3月3日脑CT示硬膜外积血开始吸收
 
但在拔除术区硬膜外引流管后的2天,患者开始出现嗜睡加重的表现。于2014年3月6日即拔除术区硬膜外引流管第3天即颅骨修补术后第9天(伤后第172天),再次复查头CT示:硬膜外积液血又有所增多,中线结构受压移位也有所加重(图13)。因此时患者尚可唤醒,生命征平稳,遂给予继续观察处理。
 

图13:2014年3月6日脑CT示:硬膜外积血又有所增多
 
在2014年3月9日即继续观察3天后即拔除术区硬膜外引流管第6天即颅骨修补术后第12天(伤后第175天),患者出现了嗜睡较前加重的表现(呼喊无应答)及双侧瞳孔不等大的症状,急诊复查脑CT提示:脑水肿加重及中线左偏程度加重的表现(图14),随后给予甘露醇250ml静脉点滴处理,之后意识便出现了“可唤醒”的改善。
 

图14:2014年3月9日脑CT:脑水肿及中线左移均有所加重
 
但在次日即2014年3月10日即拔除术区硬膜外引流管第7天即颅骨修补术后第13天(伤后第176天),在晨起时,患者再度嗜睡加重,呼喊无应答,强刺痛可反应。遂给予患者床旁抽吸硬膜外积液的处理,在抽出40ml血水后,患者便出现了可自动睁眼的表现,随后给予硬膜外积血持续引流的处理。
 
于2014年3月16日即留置硬膜外积液持续引流第6天即颅骨修补术后第19天(伤后第182天),复查头颅CT示硬膜外积气、液及血均较前缩小,中线受压移位减轻(图15)。同时3月10日留取的穿刺液细菌培养结果报告仍为阴沟肠杆菌(注:同第一次住院感染情况一致,说明了感染治疗的复杂性和长疗程性)。
 

图15:2014-03-16脑CT示硬膜外积血和中线移位均减轻
 
在之后继续硬膜外积液持续引流及静脉抗感染的治疗过程中,患者嗜睡表现逐渐减轻,呼喊可睁眼,可简单言语交流,且左侧肢体活动也逐渐灵活。
于2014年3月24日即留置硬膜外积液持续引流第14天即颅骨修补术后第27天(伤后第190天),复查头颅CT示硬膜外积液及中线移位均再次减轻。并在此次复查CT后拔除硬膜外引流管,但继续给予静脉抗感染治疗。
 
此后又分别于2014年3月31日、2014年4月8日、2014年5月5日复查过三次脑CT,均显示硬膜外积液逐渐至基本完全吸收的过程,而且患者也同步出现临床状态明显改善的表现。
 

图16:2014年4月9日患者又恢复下床活动能力
 
于2014年5月14日即颅骨修补术后第78天(伤后第241天),患者复查脑CT示右硬膜外积液完全吸收(图17),并在2天后痊愈出院。但出院时,仍存在一定的精神反应和肢体活动功能的不足(图18)。
 

图17:2014年5月14日脑CT示硬膜外积液完全吸收
 

图18:2014年5月16日患者痊愈出院但仍面部表情呆板
 
在2014年9月29日曾复查过脑CT(图19),显示脑积水分流术后状态。可以自己主拐杖走动。
 

图19:2014年9月29日脑CT复查:无异常
 
在2018年8月15日即颅骨修补术后4年后复查,脑CT无显著异常(图20)患者可以自理,虽然面部表情较为呆板,但回答问题均正常,遗留有舌头多动和坐位时左脚多动的后遗症(图21)。
 

图20:2018年8月15日脑CT复查:无异常
 

图21:2018年8月15日可以自理,言语正常
 
温馨提示:自2018年4月,李小勇主任出诊地点由航空总医院正式更改为李小勇脑脊液医学中心暨北京麦瑞骨科医院二层,到院地址:北京市朝阳区北苑路甲1号北京麦瑞骨科,健康热线:010-64479996 手机(同微信):18600284058,感谢您的关注!
 
(责任编辑:北京北亚骨科医院李小勇脑积水脑脊液中心)

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