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脑外伤术后硬膜下积液、脑膨出和脑积水,脑室

 康复病例     2019-12-23 14:56

患者男,20岁,河南省周口市人。
 
一、在李小勇脑脊液医学中心入院前病史
 
2018年10月2日晚上10点左右,患者在骑车回家时由于速度过快,不慎撞上停在路边的大货车,撞后立即出现昏迷,急诊送至当地河南省淮阳县某医院,当晚头颅CT:“右侧脑挫伤,脑出血”(图-1),由于病情较重,医生建议转至上级医院。
 

图-1:2018年10月2日头颅CT
 
在第1家医院治疗1个月失败过程:
2018年10月3日凌晨1点左右急诊转至河南省周口市某三甲医院,查头颅CT:“右侧脑挫伤,颅内出血增多”(图-2)。
 

图-2:2018年10月3日头颅CT
 
当晚急诊进行了右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术,术后转入ICU给予镇静治疗,右侧开颅术后第1天即2018年10月4日,查头颅CT:开颅术后改变(图-3)。
 

图-3:2018年10月4日头颅CT
 
右侧开颅术后在 ICU继续治疗5天后即2018年10月8日,由昏迷好转为清醒,查头颅CT:开颅术后改变(图-4)。在ICU治疗大约1周后转入普通病房,此时左右侧肢体都可以活动,但左侧稍差。
 

图-4:2018年10月8日头颅CT
 
右侧开颅术后第11天即2018年10月14日,出现右侧减压窗膨出表现,查头颅CT:左额颞硬膜下积液增多(图-5),给予腰穿治疗。
 

图-5:2018年10月14日头颅CT
 
在给予腰穿治疗大概5次后即右侧开颅术后第20天即2018年10月23日,减压窗仍膨出,查头颅CT:脑室稍扩张,左额颞硬膜下积液增多(图-6)。
 

图-6:2018年10月23日头颅CT
 
腰穿治疗无效后给予腰大池引流,腰大池引流5天后即右侧开颅术后第25天即2018年10月28日,查头颅CT:脑室稍缩小,硬膜下积液仍无明显变化(图-7)。
 

图-7:2018年10月28日头颅CT
 
继续腰大池引流5天后即右侧开颅术后第30天即2018年11月2日,查头颅CT:脑室扩张又稍大、硬膜下积液仍未减少(图-8)。
 

图-8:2018年11月2日头颅CT
 
右侧开颅术后第33天即2018年11月5日,患者出现意识模糊,左上肢不能活动,查头颅CT:减压窗膨出明显,脑室又扩张(图-9)。
 

图-9:2018年11月5日头颅CT
 
急诊进行了左侧开颅去骨瓣减压术,术后左额颞硬膜下留置引流管。右侧开颅术后第34天即左侧开颅术后第1天即2018年11月6日,查头颅CT:左侧开颅术后状态,硬膜下积液减少,脑室仍扩张(图-10)。
 

图-10:2018年11月6日头颅CT
 
右侧开颅术后第35天即左侧开颅术后第2天即2018年11月7日,查头颅CT:脑室进一步增大,脑膨出加重(图-11)。
 

图-11:2018年11月7日头颅CT
 
在第2家医院治疗近3个月失败过程:
医生已没有更好的治疗办法,建议转院,右侧开颅术后第37天即左侧开颅术后第4天即2018年11月9日,拔除脑室外引流管后,次日即2018年11月10日,转至河南省郑州市某省级三甲医院,查头颅CT:脑室扩张,脑膨出(图-12),给予腰大池引流治疗。
 

图-12:2018年11月10日头颅CT
 
右侧开颅术后第43天即左侧开颅术后第10天即在该院治疗第5天即2018年11月15日,查头颅CT:脑室扩张进一步加重,脑膨出(图-13),考虑引流管出现堵塞,给予拔除。
 

图-13:2018年11月15日头颅CT
 
腰大池引流无效后即在该院治疗第7天即2018年11月17日,进行了右额脑室外引流。术后第1天即2018年11月18日,查头颅CT:脑室引流术后改变(图-14),脑脊液细菌培养为无菌生长。
 

图-14:2018年11月18日头颅CT
 
在该院治疗第24天即2018年12月4日,右侧减压窗膨出减轻,张力小,查头颅CT:脑膨出减轻,脑室仍扩张(图-15)。
 

图-15:2018年12月4日头颅CT
 
在该院治疗第40天即2018年12月20日,进行了脑室腹腔分流术+左侧颅骨修补术。术后第4天即2018年12月24日,查头颅CT:脑室扩张明显减轻,脑膨出好转为塌陷(图-16)。左上肢活动基本正常:可活动,可抓物,还可下地活动。
 

图-16:2018年12月24日头颅CT
 
在该院治疗第53天即脑室腹腔分流术后和左侧颅骨修补术后第13天即2019年1月2日,患者出现腹泻、腹胀,查头颅CT:脑室再度扩张(图-17),给予灌肠处理后缓解。
 

图-17:2019年1月2日头颅CT
 
但在之后的1周时间里病情却持续加重:呕吐,发热,体温最高达38.5度。在该院治疗第59天即脑室腹腔分流术后和左侧颅骨修补术后第19天即2019年1月8日,查头颅CT:右侧减压窗再次膨出(图-18),腰穿化验提示嗜麦芽窄食单胞菌,根据药敏给予鞘内注射氯霉素,但治疗3天后症状仍无缓解。
 

图-18:2019年1月8日头颅CT
 
考虑引流管腹腔端堵塞,在该院治疗第62天即脑室腹腔分流术后和左侧颅骨修补术后第22天即2019年1月11日,拔除了脑室腹腔分流泵及管,并再次给予脑室外引流,继续鞘内注射氯霉素,继续治疗10天后再次培养脑脊液提示无菌生长,体温恢复正常。
 
在该院治疗第77天即2019年2月5日,患者再次出现发热,体温高达39.6度,给予药物处理后体温仍不下降,脑脊液培养提示鲍曼不动杆菌+产酸克雷伯菌,持续鞘内注射氯霉素,但体温仍居高不下,此时患者病情更严重:左上侧肢体已发展为偏瘫,意识模糊,言语模糊。
 
经该院一位医生推荐,家属当即决定转至北京的李小勇脑脊液医学中心。
 
二、在李小勇脑脊液医学中心治疗过程与结果
 
2019年2月11日急诊转来李小勇脑脊液医学中心,入院时:意识模糊,言语模糊,表情痛苦,左额可见外引流管,外接引流袋,袋内可见淡黄色液体,右额颞颅骨缺失(图-19)。右侧肢体和左下肢刺激后可动,左上肢瘫痪。
 

图-19:2019年2月11日
 
当天头颅CT:脑外伤术后,右额颞部颅骨缺损,脑室扩张明显,脑室引流术后状态(图-20)。CT重建:自枕骨孔放置引流管,自额部头皮引出,左侧颅骨修补术后状态(图-21)。
 

图-20:2019年2月11日头颅CT
 

图-21:2019年2月11日头颅CT重建
 
住院治疗第3天即2019年2月14日,查头颅CT:脑室缩小,脑部塌陷(图-22),脑脊液细菌培养为鲍曼不动杆菌+产酸克雷伯菌。
 

图-22:2019年2月14日头颅CT
 
住院治疗第10天即2019年2月21日,进行了脑室外引流术。术后当天复查头颅CT:脑室引流术后状态(图-23)。
 

图-23:2019年2月21日头颅CT
 
住院治疗第33天即2019年3月16日,入院时意识模糊好转为意识清楚,表情痛苦好转为表情平静,右侧肢体和左下肢刺激后可以动好转为可以遵嘱活动但有些慢,查头颅CT:脑室缩小(图-24),继续脑脊液净化治疗,脑脊液化验为无菌生长。
 

图-24:2019年3月16日头颅CT
 
又经过20余天的治疗,脑脊液多次化验均为无菌生长,住院治疗第51天即2019年4月3日,引流出的脑脊液呈无色透明(图-25)。
 

图-25:2019年4月3日
 
住院治疗第56天即2019年4月8日,进行了颅骨修补术,术后当天查头颅CT:颅骨修补术后改变(图-26)。
 

图-26:2019年4月8日头颅CT
 
颅骨修补术后第1天即2019年4月9日,皮下引流管呈血性,双下肢遵嘱活动反应变快;左上肢偏瘫好转为可慢慢抬起但活动差(图-27)。
 

图-27:2019年4月9日
 
脑脊液各项检查指标均正常后,于2019年5月30日进行了脑室腹腔分流术,术后情况稳定。
 
分流术后第6天即2019年6月5日出院,(在外院历经4个月失败治疗,但在脑脊液科治疗近4个月获得治愈),出院时:在搀扶下可以走路,言语交流稍差,左上肢能稍抬起但活动仍差(图-28)。
 

图-28:2019年6月5日
 
三、出院后随访
 
出院后4个月即2019年10月8日来院复查,复查时:四肢活动正常,由出院时走路需搀扶完全好转为正常行走;出院时语言交流稍差进一步好转为语言交流正常;出院时遗留的左上肢活动差好转为伸展、抓握均正常(图-29)。
 

图-29:2019年10月8日
 
复查后帅气的小伙儿要求与李小勇医生合影(图-30),他说,要不是父母带着他来到脑脊液医学中心现在自己是生是死都不能确定呢,可能一辈子卧床不起或留下偏瘫的问题,但是真没想到在这里治好了,而且现在身体恢复得基本正常,生活也不受任何影响,再过一段时间就可以重返工作岗位了。
 

图-30:2019年10月8日
 
(完)
 
(责任编辑:李小勇脑脊液中心)

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